Прием пациентов на плановую госпитализацию с 8 часов утра до 13 часов дня

Экстренная помощь оказывается круглосуточно

ВЕРСИЯ САЙТА ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ

Информированные добровольные согласия

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

 

Форма

               Информированное добровольное согласие на виды

       медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных

         видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

          информированное добровольное согласие при выборе врача

             и медицинской организации для получения первичной

                         медико-санитарной помощи

 

Я, ________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________________________________________ г. рождения,

 

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

                                 (адрес места жительства гражданина либо

                                        законного представителя)

 

поставлена в известность, что я (представляемый) госпитализирована в отделение

______________________________________________________________________________

 

и даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на

которые  граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при выборе

врача  и  медицинской организации для получения первичной медико-санитарной

помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального

развития  Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован

Министерством  юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) для 

получения  первичной  медико-санитарной помощи / получения первичной  медико-

санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное

зачеркнуть) в

__________________________________________________________________________.

               (полное наименование медицинской организации)

(далее – Перечень):

1.  Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2.  Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарин-

госкопия, непрямая ларигноскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3.  Антропометрические исследования.

4.  Термометрия.

5.  Тонометрия.

6.  Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7.  Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8.  Исследование функций нервной системы (чувствительно и двигательной сферы).

9.  Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические,

бактериологические, вирусологические, ииммунологические.

10.         Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография,

суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирова-

ние ЭКГ, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография,

электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных.

11.Рентгенологические методы обследования, в т.ч. флюорография (для лиц,

старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, доплерографические исследования.

12.Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в т.ч. внутри-

мышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13.Медицинский массаж.

14.Лечебная физкультура

 

Медицинским работником ____________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

 

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской

помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,

их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также

предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что

я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских

вмешательств,  включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,

за  исключением  случаев,  предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального

закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,

2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

 

    Сведения  о  выбранных  мною  лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части  3  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана

информация   о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,  законным

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

 

___________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 

___________ _______________________________________________________________

 (подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

___________ _______________________________________________________________

 (подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника

 

 

"__" __________________ г. (дата оформления)

 

Что взять на роды

Грудное вскармливание

Правила внутреннего распорядка для пациентов