О.Н. Вихарева, О.Р. Баев, А.В. Михайлов

 

Целью кардиотокографического исследования (КТГ)  в родах является выявление признаков гипоксии плода и принятие мер по предотвращению развития у него асфиксии.

В настоящее время в родах обоснованным является только визуальный анализ КТГ (компьютерный анализ КТГ в родах не эффективен и данные программы не должны применяться в клинической практике для определения тактики ведения родов, за исключением утвержденных протоколов  научных исследований).

 

При поступлении в родильное отделение необходимо проведение «входного» КТГ:

При поступлении в родильное отделение начиная с 24+0 недели беременности КТГ проводится всем пациентам при наличии схваток, излитии околоплодных вод и/или осложнений беременности, которые могут оказать негативное влияние на состояние плода.  Оценка КТГ производится визуально, в течение временного интервала,  которое необходимо для формирования четкого представления о характере КТГ (не менее20 минут).

В начале регистрации КТГ, и при каждом возобновлении записи КТГ в дальнейшем,  для исключения  ошибок в интерпретации кривых ЧСС плода необходимо  зарегистрировать ЧСС роженицы, отметив ее на ленте и на партограмме.

 

NB! Ранее 24 недель беременности проведение КТГ в родах нецелесообразно. При наличии показаний для  родоразрешения, пациентка должна быть информирована ответственным акушером и ответственным неонатологом о неблагоприятных перинатальных исходах и низкой информативности КТГ-мониторинга в родах до этого срока беременности.

 

В родах регистрация КТГ проводится с учетом наличия факторов риска развития асфиксии плода.

 

Факторы риска развития асфиксии плода:

- преждевременные роды

- переношенная беременность

- многоплодная беременность

- тазовое предлежание

- рубец на матке

- все формы сахарного диабета

- преэклампсия

- маловодие

- иммунизация

- замедление роста плода

- нарушение кровотока в пупочной артерии или маточных артериях по данным допплерометрии

- отслойка плаценты

- аномалии сократительной деятельности матки и/или затяжное течение родов

- гипертермия в родах

- меконий в околоплодных водах

 

Роды у женщин при отсутствии факторов риска развития асфиксии плода:

·         Регистрация КТГ продолжительностью не менее 20 минут проводится каждые два часа, в первый период родов с момента сглаживания шейки матки до полного ее раскрытия. В промежутках между регистрацией КТГ, частота сердечных сокращений плода контролируется аускультативно и регистрируется на  партограмме каждые 30 минут.

·         Проведение КТГ является обязательным при излитии околоплодных вод (спонтанное или непосредственно после амниотомии), до и непосредственно после эпидуральной анестезии, при первом и каждом последующем введении анестетика.

 

Роды при наличии факторов риска развития асфиксии плода

·         При поступлении пациентки при наличии факторов риска, ответственный врач родильного отделения должен быть информирован незамедлительно.

·         В первом периоде родов начиная с момента сглаживания шейки матки до полного ее раскрытия регистрация КТГ производится непрерывно, предпочтительно с использованием технологии  STAN. Во втором периоде родов регистрация КТГ проводится в непрерывном режиме.

·         При проведении стимуляции сократительной деятельности матки окситоцином регистрация КТГ производится непрерывно.

 

При возникновении отклонений от нормального течения родов, необходимо перейти к непрерывной регистрации КТГ. К отклонениям от нормального течения родов относятся:

-          затяжное течение родов

-          появление мекония в околоплодных водах

-          появление кровянистых выделений

-          аномалии сократительной деятельности матки

·         Непрерывная регистрация КТГ обязательна при классификации предыдущей записи КТГ как сомнительной или трудно интерпретируемой.

·         В периоде изгнания регистрация КТГ производится непрерывно. Если ожидается короткий потужной период (около 10 минут) и патологических изменений записи КТГ ранее не было зарегистрировано, то достаточно аускультации ЧСС плода после каждой потуги.

 

Классификация КТГ (модификация рекомендаций FIGO)

 

Нормальная КТГ

·         Базальная ЧСС: 110-160 ударов/минуту

·         Акцелерации: не менее 2 эпизодов увеличения ЧСС плода на 15 и более ударов и продолжительностью 15 и более секунд за 60 минут и период без акцелераций не более 40 минут

·         Вариабельность:  амплитуда ЧСС 10-25 ударов

·         Децелерации: ранние или вариабельные неосложненные, продолжительностью менее 30 секунд и амплитудой менее 60 ударов в первом периоде родов

·         Схватки: не более 5 в течении 10 минут

 

СомнительнаяКТГ

Наличие одного из следующих отклонений:

·         Базальная ЧСС: 100-110 или 160-170 ударов/минуту

·         Акцелерации: отсутствие в течение более 40 минут

·         Вариабельность: <5 ударов/минуту в течение 40 минут и более или повышенная (сальтаторная) вариабельность > 25 ударов/минуту

·         Децелерации: вариабельные неосложненные длительностью 30-60 секунд и/или амплитудой более 60 ударов

·         Схватки: более 5 за 10 минут

Примечание: при одновременной регистрации 2 и более вышеперечисленных параметров, КТГ классифицируется как патологическая

 

Патологическая КТГ

Регистрация одного из следующих параметров:

·         Базальная ЧСС: < 100 или > 170 ударов/минуту

·         Вариабельность:  < 5 ударов/минуту в течение более 60 минут

·         Децелерации: повторяющиеся вариабельные осложненные (> 60 секунд) или повторяющиеся поздние или комбинированные

·         Синусоидный тип КТГ

 

Претерминальная КТГ

Отсутствие вариабельности (< 2 ударов/минуту), независимо от наличия или отсутствия децелераций или выраженой брадикардии.

 

Алгоритм действий при отклонении показателей КТГ от нормы

 

Общее правило - все отклонения показателей КТГ от нормы необходимо оценивать с учетом клинической ситуации

 

Сомнительная или патологическая КТГ при поступлении

Ответственный врач родильного отделения должен быть информирован незамедлительно.

Регистрация КТГ должна продолжаться в непрерывном режиме.

Патологическая КТГ требует четко определенных действий, представленных ниже.

 

СомнительнаяКТГ в родах

Регистрация КТГ должна продолжаться в непрерывном режиме.

Определить возможность использования скальп-электрода для регистрации прямой КТГ и/или STAN сучетом результатов скальп-лактат пробы.

Устранить возможные причины отклонений показателей КТГ: гиперстимуляция, снижение АД, синдрома нижней полой вены, гипертермия.

 

Если характер КТГ не возвращается к норме, оценка ситуации должна быть проведена не позднее 40 минут и решение по дальнейшей тактике ведения принимается под руководством ответственного врача родильного отделения.

 

Патологическая КТГ в родах

Ответственный врач родильного отделения должен быть информирован незамедлительно.

Прекратить в/в инфузию окситоцина и устранить возможные причины отклонений показателей КТГ.

 

При патологическом характере КТГ в родах оценить необходимость проведения токолиза (10 мкг гексопреналина: 2 мл гексопреналина + 8 мл физиологического раствора, внутривенно, медленно в течение 5-10 минут).

 

Если патологический характер КТГ сохраняется, то в зависимости от степени выраженности нарушений показателей КТГ и клинической ситуации необходимо выполнить скальп-лактат пробу на фоне продолжения непрерывного КТГ-мониторинга или перейти к немедленному родоразрешению.

 

При отсутствии повышения уровня лактата в крови плода и сохранении патологического характера КТГ повторно провести  скальп-лактат пробу, как правило в течение  30 минут, с учетом характера КТГ и клинической ситуации.

 

Претерминальная КТГ

Немедленное родоразрешение. Перед экстренным родоразрешением показан острый токолиз путем внутривенного введения 10 мкг гексопреналина: 2 мл гексопреналина + 8 мл физиологического раствора, внутривенно, медленно в течение 5-10 минут.

 

Сложно интерпретируемая КТГ

Анализируется только ответственным врачом родильного отделения.

 

Для оценки адекватности интерпретации КТГ и последовательности действий в родах обязательным является определение кислотно-основного состояния крови из артерии и вены пуповины у всех новорожденных непосредственно после рождения.

 

Ответственность

Врач, анализирующий КТГ, несет полную ответственность за интерпретацию результатов. В  случае любых сомнений врач обязан информировать об этом ответственного врача родильного отделения.

Если ответственный врач в силу обстоятельств недоступен, контроль мониторинга поручается коллеге с необходимой квалификацией, который в течение этого периода несет ответственность за все действия.

Результаты анализа  КТГ, произведенные действия и заключения по последующей тактике ведения  регистрируются письменно в истории родов с указанием точного времени непосредственно после их выполнения. Распечатка КТГ заверяется подписью врача.

 

Список литературы

 1. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2009 Jul;114(1):192-202.

2.  Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD006066.

3.  Ayres-de-Campos D1, Bernardes J; FIGO Subcommittee. Twenty-five years after the FIGO guidelines for the use of fetal monitoring: time for a simplified approach? Int J Gynaecol Obstet. 2010 Jul;110(1):1-6.

4.  Bix E, Reiner LM, Klovning A, Oian P. Prognostic value of the labour admission test and its effectiveness compared with auscultation only: a systematic review. BJOG. 2005 Dec;112(12):1595-604.

5.  Chandraharan E. Fetal scalp blood sampling during labour: is it a useful diagnostic test or a historical test that no longer has a place in modern clinical obstetrics? BJOG. 2014 Aug;121(9):1056-60.

6.  Clark SL, Nageotte MP, Garite TJ, Freeman RK, Miller DA, Simpson KR, et al. Intrapartum management of category II fetal heart rate tracings: towards standardization of care. Am J Obstet Gynecol. 2013;209:89–97.

7.  Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD005122.

8.  FIGO subcommittee on Standards in Perinatal Medicine Guidelines for the use of fetal monitoring Int J Gynecol Obstet, 25 (3); 1987: 159–167.

9.  Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD007863.

10. Impey L, Reynolds M, MacQuillan K, Gates S, Murphy J, Sheil O. Admission Cardiotocography: A randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:465-70.

11. Mires G, Williams F, Howie P. Randomised controlled trial of cardiotocography versus Doppler auscultation of fetal heart at admission in labour in low risk obstetric population. BMJ. 2001 Jun 16;322(7300):1457-60.

12. NICE Clinical Guideline 55, Intrapartum Care: 2007.

13. Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Special Issue: Fetal Monitoring, 2014Jun;93(6); 529–615.

14. Norén H1, Amer-Wåhlin I, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, Marşál K, Olofsson P, Rosén KG. Fetal electrocardiography in labor and neonatal outcome: data from the Swedish randomized controlled trial on intrapartum fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jan;188(1):183-92.

15. Sholapurkar SL. Algorithm for management of category II fetal hearth rate tracings: a standardization of right sort? Am J Obstet Gynecol. 2014;210:175.