О.Н. Вихарева, Баев О.Р, А.В. Михайлов

 

STAN является дополнительной к КТГ методикой оценки состояния плода в родах. Основной задачей применения STAN является выявление у плода ЭКГ признаков  метаболического ацидоза и предотвращение асфиксии плода и новорожденного. Соблюдения правил интерпретации КТГ (см. клинический протокол «Применение кардиотокографии в родах») является обязательным при использовании  методики STAN.

 

Принцип метода STAN основан на сочетании КТГ с автоматическим анализом  ЭКГ плода, которая регистрируется при помощи скальп-электрода установленного на предлежащую часть плода. Миокард, так же как и ткань мозга плода высоко чувствителен к гипоксическим и метаболическим нарушениям. Регистрация изменений ST интервала ЭКГ  косвенно отображает степень гипоксии плода в родах.

Условия применения STAN

• активная фаза родов
• отсутствие плодного пузыря (вследствие спонтанного отхождении околоплодных вод или амниотомии)
• срок беременности  36 и более недель

 

Показания для применения STAN

STAN рекомендуется для использования в группе беременных высокого риска асфиксии плода в родах.

 

• СЗРП или подозрение на СЗРП
• переношенная беременность
• маловодие
• меконий в околоплодных водах
• подозрение на отслойку нормально расположенной плаценты (при отсутствии показаний для немедленного родоразрешения)
• тяжелая преэклампсия
• все формы сахарного диабета
• изоиммунизация
• родостимуляция окситоцином
• сомнительная КТГ
• патологическая КТГ (при отсутствии показаний для немедленного родоразрешения)
• гипертермия в родах

 

Противоказания для применения STAN

• патологическая КТГ, требующая экстренного родоразрешения
• претерминальная КТГ
• аномалии развития сердца или аритмии плода
• наличие противопоказаний для использования скальп-электрода (ВИЧ,инфекционный гепатит, простой герпес в активной стадии, наличие или подозрение на гипокоагуляцию у плода)
• стремительные роды

 

 Методические основы применения STAN

• При наличии показаний и условий к применению STAN регистрацию ЭКГ плода необходимо начать сразу после самопроизвольного вскрытия плодного пузыря  или амниотомии
• произвести интерпретацию КТГ (см. клинический протокол «Применение кардиотокографии в родах»)
• если КТГ классифицируется как сомнительная или патологическая (но не требующая немедленного родоразрешения), следует провести тест по определению концентрации лактата в крови плода из предлежащий части. При нормальных показателях уровня лактата в крови плода (см. клинический протокол «Лактат-тест крови из предлежащей части плода - алгоритм действий во время родов»), продолжить регистрацию STAN
• при тазовом предлежании требуется внести изменения в настройку прибора
• при начале регистрации оценить исходную форму волн и полярность ЭКГ комплекса (Р волны должна быть положительными)

–   при ошибочной регистрации ЭКГ матери, Р волны отсутствуют и QRS комплекс расширен

–   при тазовом предлежании Р волны отрицательны, что требует изменений настройки прибора

–   если при головном предлежании плода ошибочно включена настройка прибора для тазового предлежания, то Р волны будут негативными, что также требует изменений настройки .при расщепленных или расширенных зубцах R, корректная идентификация изолинии ЭКГ может быть затруднена. В этих случаях возможно возникновение повторяющихся ошибочных сообщений о двухфазном ST-event. В подобных случаях корректный STAN анализ не возможен и необходимо интерпретировать только данные КТГ

–   если отношение T/QRS ≥0.25, необходимо повторно оценить КТГ и при любых сомнениях при интерпретации КТГ, показано проведение лактат-теста

• при плохом качестве сигнала

–   поменять скальп-электрод

–   если качество сигнала неудовлетворительное в течение более 4 минут, ST-изменения, которые  возможно имелись у плода, могут быть пропущены. В этом случае необходимо интерпретировать только  данные КТГ

 

STAN / КТГ - алгоритм действий

 

• при нормальной КТГ, вне зависимости от данных STAN, никаких дополнительный действий не требуется

 

• при сомнительной КТГ в сочетании с любым из нижеперечисленных отклонений STAN:

–   повышение базальной линии более 0.10

–   эпизодическое повышение T/QRS более чем на 0.15

–   постоянные или как минимум трехкратно-повторяющиеся двухфазные ST-event 2 или 3 типов

 

Алгоритм клинических действий

В первом периоде родов – устранить возможные причины отклонений показателей ЭКГ и КТГ: гиперстимуляция, снижение АД, синдрома нижней полой вены, гипертермия. Если показатели КТГ не возвращается к норме – провести лактат-тест в качестве дифференциально диагностического метода.

Во втором периоде родов, особенно в его активной фазе (потуги) показано немедленное родоразрешение

 

• при патологической КТГ в сочетании с любым из нижеперечисленных отклонений STAN (кроме одиночных events с двухфазной ST):

–   любое повышения базальной линии

–   любое эпизодическое повышение T/QRS

–   как минимум двухкратно повторяющиеся двухфазные ST-event

 

Алгоритм клинических действий

Показано экстренное родоразрешение

 

NB! при отсутствии ST-event показаны немедленные действия при:

–   патологической КТГ в течении более 60 минут  - выполнить лактат-тест

–   КТГ быстро приобретает патологической характер – экстренное  родоразрешение

–   претерминальная КТГ - экстренное родоразрешение

 

Список литературы

 

1.  ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2009 Jul;114(1):192-202.

2.  Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD006066.

3.  Amer-Wåhlin I, Hellsten C, Norén H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, Lilja H, Lindoff C, Månsson M, Mårtensson L, Olofsson P, Sundström A, Marsál K. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):534-8.

4.  Ayres-de-Campos D1, Bernardes J; FIGO Subcommittee. Twenty-five years after the FIGO guidelines for the use of fetal monitoring: time for a simplified approach? Int J Gynaecol Obstet. 2010 Jul;110(1):1-6.

5.  Blix E, Oian P. Deviations from STAN guidelines are frequent but results cannot be excluded when the effectiveness of the method should be evaluated. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun;93(6):589.

6.  Clark SL, Nageotte MP, Garite TJ, Freeman RK, Miller DA, Simpson KR, et al. Intrapartum management of category II fetal heart rate tracings: towards standardization of care. Am J Obstet Gynecol. 2013;209:89–97.

7.  Doret M, Massoud M, Constans A, Gaucherand P. Use of peripartum ST analysis of fetal electrocardiogram without blood sampling: a large prospective cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 May;156(1):35-40.

8.  FIGO subcommittee on Standards in Perinatal Medicine Guidelines for the use of fetal monitoring Int J Gynecol Obstet, 25 (3); 1987: 159–167.

9.  Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD007863.

10. Kessler J, Moster D, Albrechtsen S. Intrapartum monitoring of high-risk deliveries with ST analysis of the fetal electrocardiogram: an observational study of 6010 deliveries. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Jan;92(1):75-84.

11. Langhoff-Roos J. CTG or STAN – with or without FBS? Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun;93(6):531-2.

12. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD000116.

13. NICE Clinical Guideline 55, Intrapartum Care: 2007.

14. Norén H1, Amer-Wåhlin I, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, Marşál K, Olofsson P, Rosén KG. Fetal electrocardiography in labor and neonatal outcome: data from the Swedish randomized controlled trial on intrapartum fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jan;188(1):183-92.

15. Oian P, Blix E. Scarce scientific evidence for the use of cardiotocography plus fetal ECG ST interval analysis (STAN). Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun;93(6):570.

16. Olofsson P, Ayres-de-Campos D, Kessler J, Tendal B, Yli BM, Devoe L. A critical appraisal of the evidence for using cardiotocography plus ECG ST interval analysis for fetal surveillance in labor. Part I: the randomized controlled trials. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun;93(6):556-68.

17. Olofsson P, Ayres-de-Campos D, Kessler J, Tendal B, Yli BM, Devoe L. A critical appraisal of the evidence for using cardiotocography plus ECG ST interval analysis for fetal surveillance in labor. Part II: the meta-analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun;93(6):571-86.

18. Sholapurkar SL. Algorithm for management of category II fetal hearth rate tracings: a standardization of right sort? Am J Obstet Gynecol. 2014;210:175.

19. Steer PJ, Hvidman LE. Scientific and clinical evidence for the use of fetal ECG ST segment analysis (STAN). Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun;93(6):533-8.

20. Visser GH, Kessler J. It is time to introduce ST analysis for fetal monitoring in the labor ward? Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun;93(6):539-43.